Jumat, 22 Agustus 2014     

 
FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
AKADEMI KEBIDANAN BUDI KEMULIAAN
TAHUN AKADEMIK 2010/2011

 
 
  Nama :  
Nama sesuai yang tertulis di identitas/Ijasah, tanpa gelar akademis/sertifikasi
Kewarganegaraan :  
  Jenis Kelamin :  
  Tempat Lahir :  
  Tanggal Lahir :   - -
  Tinggi Badan :   Cm
  Berat Badan :   Kg
  Alamat Lengkap  
di Jakarta :  
(RT, RW, Kel, Kec,  
Kab / Kota, Provinsi)      
  Alamat Lengkap  
diluar Jakarta :  
(RT, RW, Kel, Kec,  
Kab / Kota, Provinsi)      
No Telepon yang dapat dihubungi :
  Rumah :  
  Handphone :  
Asal Sekolah :
  Jenis Sekolah :  
  Jurusan :  
  Alamat Sekolah :  
  Email :  
Identitas Pendaftar :
  Nama Pendaftar :  
  Kota Tempat Daftar :  
  Tanggal Daftar :  
Pastikan alamat email anda benar, email konfirmasi akan dikirim ke alamat tersebut
 
 
* Mohon dilengkapi formulir pendaftaran ini

Kompleks RSIA Budi Kemuliaan
Jl. Budi Kemuliaan No. 25 Jakarta Pusat 10110
Telp. (021) 3842828 Ext. 720/705, Fax. (021) 3450804